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辫阳明病脉症并治全篇1－3（第1页）

伤寒，脉象浮滑，这是表有热，里有热（此处“寒”当作“热”解），用白虎汤主治。

【按语】王三阳说：经文中的“寒”字，应当当作“邪”字来解释，也就是热的意思，这个说法非常正确。如果真是“寒”字，就不是白虎汤所能主治的病症了。

【注释】这是说伤寒太阳经表证已解除，邪气传至阳明，导致表里都有热，但尚未形成胃家实证。脉象浮滑，浮是表有热的脉象，阳明经表有热，应当出现热、汗出；滑是里有热的脉象，阳明经里有热，应当出现心烦口渴、引饮，所以说表有热、里有热。这是阳明表里俱热的证候，白虎汤是解除阳明表里俱热的方剂，所以用它来主治。方中不加人参，是因为患者没有经过汗、催吐、攻下，正气不虚。

【集注】程知说：脉象滑表明里有热，说脉象浮滑，那么就是表里俱热了。大热之邪，遇到辛凉之药就会解除，就如同暑热时节，遇到秋风就会凉爽，所以用白虎来命名这个清凉的方剂。又说：在厥阴篇中有“伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”，由此可以证明本条所说的不是里有寒。

魏荔彤说：这里的“里”指的还是经络层面的里，并非脏腑层面的里，就如同卫气为表，营气为里，这里的“表”“里”并非指脏腑而言。

白虎汤方

知母（六两）、石膏（打碎，一斤）、甘草（炙，二两）、粳米（六合）

以上四味药，用水一斗，煮至米熟汤成，去掉药渣，每次温服一升，一天服三次。

【方解】柯琴说：阳明之邪从阳化热，所以不恶寒而恶热，热邪蒸腾向外散，所以热汗出，热邪灼伤胃中津液，所以口渴想要饮水，邪气强盛而充实，所以脉象滑，然而病邪仍在经表，所以脉象兼浮。因为阳明属胃，在外主肌肉，虽然内外大热但尚未结实，终究不适合用苦寒之药。石膏性味辛寒，辛能解除肌表之热，寒能克制胃火，寒性能够沉降入里，辛味能够走表，这味药兼具内外之能，所以作为君药；知母性味苦润，苦味能泻火，润性可滋燥，所以用作臣药；甘草、粳米调和中焦脾胃，并且能够在土中泻火，谷物产生甘味，寒药有了它们可缓和寒性，苦药有了它们可平抑苦味，用这两味药作为佐药，可使大寒大苦之品，没有损伤脾胃的顾虑。煮成的药汤进入胃中，通过脾的运化输布到肺，水液精微得以四散布达，严重的心烦口渴就可以消除了。白虎是西方金神，用它来命名方剂，就像秋金之气到来，炎热的暑气自然消解。方中有的会再加人参，也是为了补中益气而生津液。用人参来协调甘草、粳米的补益作用，制约石膏、知母的寒凉之性，泻火而不损伤脾胃，这才是万无一失的方法。

病人出现心烦热，出汗后热就解除，但又出现类似疟疾的症状，午后三点到五点左右热的，这属于阳明病。如果脉象坚实有力，适宜用攻下之法；脉象浮而虚弱的，适宜用汗之法。攻下就用大承气汤，汗则适宜用桂枝汤。

【注释】这里所说的“病人”，指的是患太阳经中风或伤寒的人。患太阳病出现心烦热，出汗后热就应该解除。现在又出现如同疟疾一样的寒热症状，每到午后三点到五点左右，就出现潮热。午后三点到五点，是申酉时，正是阳明经气旺盛的时候，所以说属于阳明病。虽然症状如此，但应当仔细审察病邪是否完全传入阳明，还是仍然兼有太阳经的病症呢？所以又应当通过脉象来辨别：如果脉象坚实有力，说明邪气已经入里，那么出汗、潮热的症状，就属于阳明病攻下的适应证，适宜用大承气汤攻下；如果脉象浮而虚弱，说明邪气还在表，那么寒热如同疟疾的症状，仍然属于太阳病应当汗的证候，适宜用桂枝汤汗。

【集注】程知说：病人出汗后，烦热解除，太阳经的邪气将要散尽但还未完全散尽，此人又出现类似疟疾的症状，午后三点到五点左右热，那么邪气传入阳明就可以确定了。然而，虽然邪气已经传入阳明，但仍担心还没有脱离太阳经，所以必须再次仔细辨别脉象，脉象坚实有力的可以攻下；如果脉象浮而虚弱，仍然是阳明兼太阳的病症，就适宜汗而不适宜攻下。

患太阳病，经过催吐、攻下或汗之后，出现轻微烦躁，小便频数，大便因此干结的，用小承气汤调和就可痊愈。

【注释】患太阳病，经过催吐、攻下或汗后，病没有解除，邪气入里而出现轻微烦躁的，这是栀子豉汤的适应证。现在小便频数，大便干结，这是津液向下耗损，应当用小承气汤来调和，因为此时热邪结聚还不严重，入里也不深。

【集注】喻昌说：轻微烦躁、小便频数、大便干结，这些都是邪气逐渐入里的迹象，所以用小承气汤来调和。

程应旄说：催吐、攻下、汗之后出现烦躁症状，结合大便干结来看，本来就与虚烦不同。然而烦躁既然轻微且小便频数，应当是因为胃中失去润泽，燥热之气客居其中导致的，胃虽然结实但并非严重结实。用小承气汤是取其调和之意，并非大力攻下。

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小承气汤方

大黄（四两）、厚朴（去掉外皮，炙制，二两）、枳实（大个的，炙制，三枚）

以上三味药，加入四升水，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服。初次服药后应当会排便，如果没有，就把剩余的药喝完。如果已经排便，就不要再服用。

趺阳脉表现为浮而涩，浮说明胃气强盛，涩表示小便频数，浮涩两种脉象并见，就会导致大便干结，这种情况称为脾约，用麻仁丸主治。

【注释】趺阳脉，是胃经的脉象。趺阳脉浮而涩，脉浮表明胃中阳气强盛，脉涩表明小便频数，浮涩两种脉象相互并见，就会导致热邪炽盛而津液枯竭，所以大便干结。之所以称为“约”，是说脾受到病邪的约束，不能正常为胃输送津液，所以叫做脾约。用麻仁丸主治，该药能够滋养阴液、润燥滑肠，清除热邪、通利大便。之所以不敢贸然使用承气汤，是因为脉象涩。

【集注】程知说：这是说胃的脉象浮涩，不可用大剂量攻下之法，适宜用麻仁丸润下。趺阳脉，是胃的脉象，在足背上方，动脉搏动可以摸到。脉浮表明阳热强盛，胃的功能亢进；脉涩表明阴津不足，小便频数。脾主司为胃输送津液，胃阳强盛则脾阴虚弱，不能为胃输送津液，所以对食物的消化吸收受到约束，就像只有一两个弹丸大小的量，这种情况不应当攻下，而应当润下。

程应旄说：麻仁丸能够润燥滑肠、通利大便，由此可知伤寒病不可随意使用大承气汤。之所以这样，是因为这属于太阳阳明证，并非正阳阳明胃家实证可比。由此推论，少阳阳明证也不能用正阳阳明胃家实证的治法来治疗，这就更清楚了。

汪琥说：把胃强脾弱作为脾约的解释。因为胃中的邪热炽盛，阳气强盛，所以脉象浮；脾中的津液减少，阴气虚弱，所以脉象涩。使用麻仁丸，是为了泻除胃中的阳热，扶助脾的阴液。

麻仁丸方

麻仁（二升）、芍药（半斤）、枳实（半斤）、大黄（去掉外皮，一斤）、厚朴（去掉外皮，一斤）、杏仁（去掉外皮及尖部，熬制后，另外研成脂状，一升）

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