【医宗金鉴】清代医术指南_辫阳明病脉症并治全篇2

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辫阳明病脉症并治全篇2－2（第1页）

如果出汗并伴有谵语，是因为胃中有燥屎。这是由于风邪侵袭，需要攻下时，要等邪气过了阳明经阶段，才可以使用攻下之法。如果攻下太早，就会导致语言错乱，这是因为表虚里实的缘故。待合适时机攻下，病症就会痊愈，适宜用大承气汤治疗。

【注释】患者出汗且谵语，是因为胃中原本就有燥屎，这是太阳经风邪传变而来。攻下之法必须等到太阳经的邪气，已经越过阳明经，进入阳明腑时，方可使用。若攻下过早，里热还未完全凝结，不但热邪不能除尽，还会使正气虚弱，热邪乘虚向上扰乱心神，从而导致语言错乱。这种表虚汗出、里实谵语的情况，必须等待邪气过经入腑后再攻下，病症才会痊愈，适宜用大承气汤。

【集注】方有执说：“过经”，是说宁可等待一段时间，并非一定要等到十三日之后。

程知说：这是说谵语时攻下不可过早。已经出汗且谵语，那么胃中必定有燥屎，这属于风邪致病。风为阳邪，阳邪入里就会导致谵语。但必须六七天后才可以攻下，攻下太早，风邪在表还未解除，就全部入里，里邪变得燥实，语言会更加混乱。

阳明病，出现谵语、潮热，却反而不能进食，胃中必定有五六枚燥屎。如果能进食，只是大便干结而已。（此句调整后逻辑为：阳明病，出现谵语、潮热，却反而不能进食，胃中必定有五六枚燥屎，此时适宜用大承气汤攻下。如果能进食，只是大便干结，不应使用大承气汤攻下。）

【按语】“宜大承气汤下之”这句话，应该在“必有燥屎五六枚”之后，才符合应当使用大承气汤攻下的意思。如果只是大便干结就用大承气汤攻下，就完全违背了仲景顾虑误下、谨慎攻下的宗旨。

【注释】阳明病患者出现谵语、潮热，却不能进食，可知胃中燥屎已经结实，适宜用大承气汤攻下。如果能进食，可知胃气即将调和，只是大便干结罢了，此时应当采用导便之法，不可攻下。

【集注】张璐说：这是通过能否进食来辨别燥结的轻重程度。潮热、谵语都是胃中热盛所导致的，胃热通常能消化谷物，现在反而不能进食，这必然是热邪损伤了胃中津液，使气化功能不能下行，燥屎上逆攻胃的缘故，适宜用大承气汤，迅祛除亢盛至极的阳热，以挽救即将衰竭的阴液。如果能进食，说明胃中气化功能正常，热邪不盛，津液没有受到太大损伤，虽然大便干结，但不久后会自行排出，不必用药，否则反而会损伤胃气。

出现腹泻并伴有谵语的情况，表明体内有燥屎，适宜用小承气汤治疗。

【注释】腹泻通常意味着里气虚弱，而谵语则表明里有实邪。如果脉象滑大，且伴有里急的症状，就可知体内必定有宿食积滞。所腹泻之物，必然浓稠黏腻且气味臭秽，这表明是热邪与宿食相互结合导致的，由此可以判断体内有燥屎，适宜用小承气汤攻下。由此推论可知，判断是否有燥屎，不在于大便干结与否，而在于是否有里急的症状，以及大便是否臭秽。

【集注】汪琥说：腹泻是肠胃的疾病。如果同时出现谵语，就是胃家实症，与厥阴经无关，这是因为肠中有燥屎不能排出。适宜用小承气汤治疗，是因为这种情况属于半为下利、半为结滞，只需缓缓攻下即可。又有人问：既然已经腹泻，那么热气得以向下排泄，怎么还会导致谵语且有燥屎呢？回答是：这属于阳明腑实大热的病症，胃中的糟粕被邪气壅滞，留积在体内，那些尚未干结的，有时能够排出，而已经干结的，始终无法排出，所以燥屎是导致腹泻的根源。燥屎不能排出，邪热就会向上侵扰心神，从而出现谵语。总之，对于这种病症，必须用手按压脐腹部，若感到坚硬疼痛，才是体内有燥屎的征象。

出现直视且谵语的症状，如果伴有气喘胀满，预示着死亡；若伴有腹泻，同样预示着死亡。

【注释】上一条提到腹泻并谵语的情况是可治的，而本条说腹泻且谵语的患者预示死亡。要知道，谵语并非死于腹泻，而是死于直视。直视，是因为精气不能贯注于眼睛；谵语，是因为神志不能守持于心，这已经属于凶险的证候。再加上气喘胀满，这是阳气向上脱失的表现，所以说预示着死亡。伴有腹泻，是阴气向下脱失的表现，所以也说预示着死亡。

【集注】方有执说：直视，是因为精气不能滋养眼睛；谵语，是因为神志不能主宰心神。气喘表明阳气在上部争扰，腹泻表明阴气在下部争扰，胃属中焦土，阴阳在上下争夺，而中焦之气不能守持，所以没有办法治疗，都预示着死亡。

汗过多，如果又再次汗，就会导致阳气耗损，出现神志不清，胡言乱语。此时若脉象短，预示死亡；若脉象平和，还有生机。

【注释】患太阳病，汗过多而病仍不解，又再次汗，导致阳气与津液都大量耗损，热邪趁着体内燥热传入阳明经，从而引谵语。谵语，是胃中有热、阳气亢盛的表现。脉象短，是正气虚弱、阴气不足的象征。阳热之病出现阴寒之脉象，表明阴气胜过阳气，所以预示死亡。如果脉象不短，说明阴阳之气能够自行调和，所以还有生机。

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【集注】喻昌说：有的方注认为这是太阳经条文的脱漏，却不知太阳经病一般不会出现谵语，一定要经过较长时间且病邪兼及阳明经、少阳经时，才会出现谵语。所以这里说的是太阳经刚得病时，汗过多，等到病邪传至阳明经时，又再次汗，因而出现阳气耗损导致谵语的一种病症。阳气耗损的人，体内仅存阴气，所以神魂不定，出现幻觉幻听，这与热邪侵扰心神的症状不同。脉象短表明阴阳不能相互依附，脉象平和表明阴阳尚未分离，患者的生死就根据脉象来判断。

汪琥说：出现谵语的患者，脉象应当是大而实或者洪大滑利，这就是脉象平和。所谓平和，是说脉象与病症相符，病症即使严重也不会危及生命。如果谵语时脉象短，表明邪热炽盛而正气衰弱，这属于阳证出现阴脉的情况，此时没有有效的治疗方法。

汗过多，导致阳气耗损而出现谵语的，不可攻下，可给予柴胡桂枝汤调和营卫，使津液通畅后，病症会自行痊愈。

【注释】这一条又承接上一条，给出相应的治疗方法。一般来说，谵语属于阳明热盛、内有实邪，是可以攻下的病症。但如果是因为汗过多，大量耗损气液而出现谵语，这是津液干枯导致燥热的谵语，并非热邪炽盛、内有实邪的谵语，所以不可攻下。若里有热，适宜用白虎加人参汤。若表证未解，就用柴胡桂枝汤调和营卫，使津液通畅后，病症自然会痊愈。

【按语】汗过多，阳气耗损致谵语，因为没有大便干结、腹部胀满疼痛的症状，所以不可攻下；又因为没有身体寒冷、出汗且恶寒的症状，所以不可用温法。由此可知，因太阳经汗过多导致谵语的，必定没有热、出汗且恶寒的症状。因阳明经汗过多导致谵语的，必定有潮热、怕热、不大便的症状。而这里是少阳经汗过多导致谵语，也就是医论中所说的少阳经不可汗，汗就会谵语。然而，除了小柴胡汤没有别的合适治法，但只用柴胡，又担心其升散之力过强，不适合阳气耗损的情况，所以合用桂枝汤来调和营卫，使津液通畅，病症自然会痊愈。

阳明中风，脉象弦、浮、大，伴有气短，腹部胀满，胁下及心口疼痛，长时间按压，感觉气不通畅，鼻干，无汗，嗜睡，全身及眼睛都黄，小便困难，有潮热，时常呃逆，耳前后肿胀，针刺后症状稍有减轻，但表证仍未解。病过十日，脉象仍为弦（此处“浮”据按语应为“弦”），可给予小柴胡汤。若脉象仅浮，没有其他症状，可给予麻黄汤。如果出现无尿，腹部胀满且呃逆加重的情况，就难以治疗了。

【按语】“续浮”的“浮”字，应当是“弦”字，这样才与上下文义相符，也才可以用小柴胡汤。如果两个都是“浮”字，那么上文提到的浮脉，既然适宜用小柴胡汤，下文提到的浮脉，又怎么能用麻黄汤呢？

【注释】风邪侵袭阳明经，太阳经病症还未解除，脉象应当是浮缓。现在脉象弦、浮、大，弦是少阳经的脉象，浮是太阳经的脉象，大是阳明经的脉象，脉象既然同时出现，病症也会相应兼杂。腹部胀满，是太阳经与阳明经合病的症状；胁下及心口疼痛，长时间按压气不通畅，是少阳经的症状；鼻干，是阳明经的症状；无汗，是太阳经的症状；嗜睡，看似少阴经的症状；全身及眼睛黄，类似太阴经的症状；小便困难，是太阳腑的症状；潮热，是阳明里证；呃逆，是胃气衰败的症状；耳前后肿胀，是少阳经的症状；气短，是正气虚弱的症状。凡是仲景书中有病症描述却没有给出具体方剂的条文，大多是这种阴阳错杂、表里混淆的病症，只是教导医者等待病情展的趋势，抓住时机进行治疗。所以先用针刺之法，使症状稍有减轻，如果表证仍未解，就已经形成危险的证候。如果过了十日，脉象仍然是弦而不是浮，那么邪气的展趋势已偏向少阳经，可给予小柴胡汤和解，使阳明经的邪气通过少阳经而解除。如果脉象仅浮而不大，且没有其他症状，那么邪气的展趋势已偏向太阳经，应当用麻黄汤汗，使阳明经的邪气通过太阳经而解除。如果已经过了十多天，病情没有减轻，又没有展成阳明腑实，反而出现无尿、腹部胀满、呃逆加重等逆症，即使有一两个可以攻下的症状，由于胃气已经衰败，也难以治疗了。

【集注】程知说：这一条全是表证未解，又没有汗出、口渴的症状，所以不能用白虎汤。虽然有潮热，但没有腹部坚硬胀满、谵语、持续出汗的症状，所以不能用承气汤。不如等待正气自行恢复，还可以逐渐引导邪气从体表解除。

程应旄说：这一条病症以“不得汗”三个字为主，所以在柴胡汤和麻黄汤之间斟酌选用，以疏通长期闭郁的邪气，总之是要达到出汗的目的。

脉象浮且芤，浮脉主阳，芤脉主阴，浮脉与芤脉并见，表明胃气产生邪热，这种情况下体内阳气（此处指阳气所依附的津液）将会枯竭。

【注释】脉象呈现浮且芤，浮脉代表阳气偏盛，芤脉代表阴血亏虚。阳气偏盛会引起热，阴血亏虚会导致出汗，二者相互作用，会使胃气所生邪热更加亢盛，胃中的津液很快就会耗竭。这里所说的“其阳则绝”，意思是阳气所依附的津液耗竭，阳气也随之消亡。

【集注】方有执说：浮脉意味着气向上运行，所以属阳；芤脉表示血在内受损，所以属阴。胃中产生邪热，是因为阴血不足以调和阳气，津液干涸而形成燥热。

张璐说：这是说脾约证（一种肠胃津液不足，大便秘结的病症）应当攻下却未攻下，脉象就会从浮涩转变为浮芤，此时津液枯竭，攻下就更加困难了。“其阳则绝”，也就是阳气在体内枯竭，与亡失津液是相互阐释的说法。

赵良说：胃中阳热极度亢盛，脾脏没有足够的阴气来调和，孤阳无阴与之匹配，阳气就会不断燔灼，直至津液枯竭阳气消亡才会停止。

沈明宗说：这是辨别阳明病津液枯竭的脉象。浮脉表明邪气强盛，芤脉表明阴血亏虚，阳邪强盛而阴血亏虚，即浮脉与芤脉并见，胃气不断生热，所以说“其阳则绝”，这与亡失津液是同义的表述。如果见到这种脉象，应当滋养津液，不可贸然攻下。

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